Formulaire à remplir uniquement par votre médecin.

*Réponse obligatoire

PERSONNES REFERENTES





Prise en charge administrative (joindre copie carte vitale)


         


         

LE PATIENT

jj-mm-aaaa

Obligatoire


(Préciser si différent)

  • clic ici pour CHB
         Service
PATHOLOGIE PRINCIPALE Obligatoire : Cochez au moins un cas






  • Préciser



SYMPTOMES PRESENTS

Symptômes non contrôlés


Risques graves


         

TRAITEMENT

Obligatoire



         


         

CONTEXTE PSYCHO-SOCIAL


LE SEJOUR Obligatoire


                   

Obligatoire
         


         


Clic ici pour " Dès que possible "


EVALUATION DE LA DEPENDANCE ET DE LA CHARGE EN SOINS

Conscience – Communication


Respiration

Déplacement – Validité



Alimentation

Elimination

Etat cutané





Perfusion

Obligatoire
                   

QUESTIONS






INDISPENSABLE A L’ADMISSION

  • Papiers d’identité, carte vitale
  • Compte-rendu d’hospitalisation ou courrier du médecin traitant, prescription, derniers examens complémentaires
  • Les transmissions infirmières du jour